菠萝解密乳腺癌
书友，你好，欢迎来到非凡精读馆，我是金铂医生。很多书友让我们讲一本关于乳腺癌的书，今天这本书终于来了，它的名字叫作《她说：菠萝解密乳腺癌》。
其实，我们也觉得很有必要讲一本关于乳腺癌的书。其中有一个非常重要的原因是，乳腺癌已成为年轻人当中的第一大癌症，在40岁以下的患癌群体中，乳腺癌的发生率达到了20%，全世界每年大约有20万女性被诊断出乳腺癌。所以，了解乳腺癌的知识真的非常重要。
关于乳腺癌，我先要告诉大家一个好消息和一个坏消息。好消息是，虽然听起来很可怕，但它是治愈率最高的癌症之一；而坏消息是，虽然它的治愈率不错，但地区差异极大。比如，在美国，乳腺癌的5年生存率达90%；在西非，年轻乳腺癌患者的死亡率达48%，而美国是10%；在中国，乳腺癌的5年生存率达83.2%，可以说做得非常不错，但和西方国家相比仍有一定的差距。
是什么原因导致地区差异如此之大？除了与当地整体医疗水平有关，它还与一个非常重要的因素有关，这就是居民对乳腺癌的认知和筛查意识充足与否。乳腺癌是一个治愈率和发现时间密切相关的疾病。如果在早期发现，比如原位癌，它的治愈率接近100%；如果是晚期发现，效果就会差很多。所以，乳腺癌知识的普及，对每个人来说都是非常重要的。
那这本书为什么叫作《她说：菠萝解密乳腺癌》呢？“她说”，一方面是因为本书的内容和女性强相关；另一方面，作者说，“她”的英文是HER，而HER2蛋白是乳腺癌分类的一个重要标志物。书名中的“菠萝”则是作者李治中的笔名。李治中先生从事过十余年癌症新药的研发工作，也是北大客座教授和科普作家，我们上线过的《癌症·防御》也是他写的。他之所以会去研究癌症，其中一个最重要的原因是他的母亲曾经患有乳腺癌。这件事影响了他后来所有的人生选择，包括现在向大众科普有关癌症的知识。
一、认识乳腺癌
首先，我们来了解有关乳腺癌的基础知识。
第一个知识点，就是乳房是一个非常复杂的器官。它由各种细胞构成，包括肌肉、脂肪、腺体、血管、结缔组织等。其实，并不是所有细胞都会发生癌变，比如，脂肪细胞就很少发生癌变。这告诉我们一个很重要的知识，就是一个人患上乳腺癌的概率和乳房的体积没有太大的关系。那它和什么有关呢？和乳腺的致密程度有关，致密程度越高的腺体，越容易发生癌变。比如，很多欧美女性，乳房体积比较大，脂肪多，反而不容易患乳腺癌。但是，如果其腺体致密度很高，脂肪相对较少，就更容易患乳腺癌。
那我们怎么知道自己是否是致密性乳腺结构呢？这需要到医院进行影像学检查才能明确。
另外，还有一个点要告诉大家，今天录制现场都是男同事，而男性也可能患乳腺癌。虽然99%的乳腺癌患者都是女性，但在中国，每年仍然有大约4000名男性被诊断为乳腺癌。其原因很简单，就是男性也有乳腺组织。
二、患病因素与预防
大家可能都关心，是什么原因导致了乳腺癌呢？
01.患病因素
从统计学的角度来看，罹患乳腺癌最重要的因素有两个。第一，女性，99%的乳腺癌都出现在女性身上。第二，变老，即跟年龄相关。总体而言，癌症是一个老年性疾病。人随着年龄的增长，身体的衰老，积累的突变基因就越来越多，从而更容易患上癌症。有一句话说，一个人只要活得足够长，终将有一天会患上癌症。
除了这两个我们没法撼动的因素，还有哪些因素跟乳腺癌密切相关呢？
我们先来说一下先天因素。
第一，雌激素水平。有一半以上乳腺癌的癌细胞依赖雌激素增殖，所以雌激素水平决定了一个人是否容易患上乳腺癌。
第二，遗传基因。有一部分乳腺癌患者有明显的家族遗传倾向，比如其家族里的直系亲属，像外婆、母亲、女儿。如果发现很多女性直系亲属都患上了妇科肿瘤，呈家族遗传性，很有可能她们携带与乳腺癌相关的基因突变。
通过基因检测手段，目前我们发现，跟乳腺癌相关的基因大概有12个。其中最重要的有两个，一个叫作BRCA1，一个叫作BRCA2。它们的作用，是用来修复DNA（脱氧核糖核酸）的。我们知道一个人的身体里，经常会出现一些基因突变的癌细胞，但是，好在我们有修复DNA的基因，它能修复人体的突变基因。不过，如果这个基因突变，不具备修复功能了，那么人体中积累突变基因的概率就会大大增加，从而容易变成肿瘤。
大家知道美国有一位好莱坞巨星，叫作安吉丽娜·朱莉，她就有明显的家族遗传史。她的母亲56岁因为卵巢癌去世，外婆45岁也因癌症去世，曾外婆53岁因卵巢癌去世。除此之外，她的姨妈在很年轻时，也患上了晚期乳腺癌。于是，朱莉做了基因检测。果然，她有BRCA的基因突变。当时，医生预测，朱莉在70岁之前有87%的概率会罹患乳腺癌。所以，她在37岁那年做了预防性双乳切除术。
我们怎么知道自己是否携带这个突变基因呢？最准确的方法是进行基因检测。如果没做过检测，出现以下情况，也提示可能属于高危人群。
一是，50岁前患上乳腺癌。为什么我们强调年龄？如果一个人是六七十岁、七八十岁患乳腺癌，那它是与年龄过大、体内修复基因的能力下降有关；如果是年轻人患癌，则提示体内可能携带某种基因突变。
二是，一个人两侧乳房都患有乳腺癌。
三是，一个人同时患乳腺癌和卵巢癌。
四是，多位亲人患乳腺癌或卵巢癌。
五是，男性患乳腺癌。
这里提到了卵巢癌，它和乳腺癌都是妇科肿瘤。它们细胞上的某些激素靶点是相同的，都跟激素有一定的关系。
简单介绍一下卵巢癌。它被称为“妇癌之王”，恶性度比乳腺癌高。为什么？卵巢是一个体积不大的器官，位于女性的盆腔中。盆腔是一个空间很大的结构，卵巢处于很深的位置。卵巢癌在早期时，一般人没有感觉，通常发现时，已经到了晚期的转移阶段。因此，对每一个女性来说，定期体检，比如阴超，就变得尤为重要。
有人听了这个知识点后，就会很紧张。他们担心，假如发现自己有家族史，或者有相关基因突变，是不是也要像朱莉那样进行预防性切除手术？我知道大家都很关心这个问题。书中说的是不能推荐。为什么不能推荐？因为提前做手术或不做手术，对这类人群来说都有风险。
在美国，如果发现了基因突变，大概有20%的人会提前切除乳腺组织，但在中国，这个比例少很多。我在医院工作，所以相信，一个人如果没有任何症状就跟医生说“我有家族史”，那应该没有医生会建议他做提前切除乳腺手术。其中的道理很简单，就是手术也有风险，特别是在医疗相对不发达的地区，从麻醉开始就有风险。所以，对他们来说，做和不做都有一定的风险，因此没办法推荐。
那怎么办？当然，我们也不是坐以待毙。如果你有家族史，或者携带这种突变基因，提前筛查就变得尤为重要。关于怎么筛查，我们稍后会跟大家讲到。
之前，我看到一个书友留言。她说体检发现自己携带BRCA1基因突变，刚好她有一个8岁的女儿，那小朋友是不是也要提前做基因检测呢？作者的答复是，不建议小朋友提前做基因检测。其主要原因有两个。第一，一个人即便携带突变基因，通常也不会在儿童期发病，而是会在成年后发病。第二，即便发现小朋友携带突变基因，目前也没有方法处理，因为孩子还在发育，不能提前做乳腺切除手术，所以平添烦恼。因此，对小朋友来说，可以等到成年后再去做基因检测，然后进行预防性的早期筛查。
第三个先天因素，就是乳腺致密程度。通常来说，大部分欧美女性的乳腺致密程度相对疏松，而大部分中国女性属于腺体致密度比较高的，所以我们更要注意筛查。
以上所说的是先天因素，接下来，我们要讲跟乳腺癌相关的后天因素。
有一句话我希望大家记住，叫作“基因负责上膛，环境扣动扳机”。虽然我们没办法改变先天因素，但后天的生活方式和环境，就像扳机一样决定先天基因会不会表达。有很多研究发现，即便是同卵双胞胎，他们体内的致病基因一样，也可能产生一个患病，另一个不患病的结果。比如，他们都携带导致乳腺癌的基因，但其中一个的生活方式很好，可能就不会患病，而另一个则会患病。这就是表观遗传学研究的问题，即研究在不改变基因的前提下，哪些因素容易导致癌症的发生，哪些因素会抑制癌症基因的表达。因此，这一部分的内容非常重要。
第一个因素，喝酒。2017年，有一个关于乳腺癌与喝酒的研究，其囊括了1200万名女性。研究人员发现，哪怕每天一小杯酒，都会增加患乳腺癌的概率。我建议女性都要远离酒精。
第二个因素，肥胖。肥胖者体内的脂肪含量多，而脂肪会产生一种物质，叫作芳香化酶。这种物质会增加雌激素，进而间接引发乳腺癌。另外，肥胖者体内还容易产生慢性炎症反应，也会刺激肿瘤细胞增殖，从而导致各种癌症。在治疗乳腺癌的一些药物中，就有芳香化酶抑制剂。
第三个因素，熬夜或上夜班。熬夜倒班被国际癌症研究机构定义为2A类致癌物。人们把致癌物分成5类，其中1类和2A类大家最好了解一下。1类是指有明确证据证明会致癌的物质，比如喝酒、抽烟。2A类是指极有可能致癌的物质，其中熬夜倒班就是这一类。如果一个人的作息经常昼夜颠倒，那内分泌就会紊乱，继而免疫系统会出现问题，积累的突变基因就会增多。
02.如何降低患病风险
说了这么多乳腺癌的患病因素，我们再讲一下，生活中有哪些好习惯能帮助我们预防乳腺癌。
第一点，锻炼，每周运动150分钟以上，就能降低包括乳腺癌在内的至少13种癌症的发生。为什么？因为人在运动时，免疫系统会活跃起来，而且它能调节人体的神经和各种体液水平。所以，对大家来说，适度地运动是非常有益的。
其实，每周150分钟也并不是特别难做到。换算一下，一个礼拜运动5天，每天30分钟就能达到。如果你实在没有运动习惯，哪怕每天运动10分钟～15分钟，也能起到不错的效果。所以，大家一定要坚持锻炼。
第二点，多吃蔬菜和水果。如果一个女性喜欢吃蔬菜，能稍微降低乳腺癌的发生率；如果喜欢吃水果，也能稍微降低乳腺癌的发生率；不过，如果同时摄入足够的蔬菜和水果，就能显著降低乳腺癌的发生率。具体怎么吃，建议大家听一听我们之前上线的《你是你吃出来的》。本书作者推荐的摄入量，和该书中的膳食指南一样。一是，建议每人每天吃1斤蔬菜，其中深色蔬菜占一半，因为深色蔬菜的营养价值更高。二是，每天吃200克～350克水果，相当于1个～2个苹果的量。另外，作者特别指出，果汁不能代替新鲜水果。
现在很多女性喜欢喝果汁，但果汁抛弃了有益的膳食纤维，还容易让人的果糖超标。所以，正确地吃蔬菜和水果，对预防乳腺癌很重要。
03.生活中哪些食物富含雌激素
很多女性关心，生活中哪些食物富含雌激素。首先，我们要知道，生活中直接含有大量雌激素的食物比较少，但有些食物中的某种物质可能会增强人体雌激素水平。
讲书前，我做了一个小调查。一说到富含雌激素的食物，好多女性脑海中第一个想到的就是豆浆。豆浆是不是富含雌激素？其实，豆浆里的雌激素叫作异黄酮，它的分子结构和人体雌激素相似。但是，它是植物性雌激素，并不是人体中的雌激素，所以在人体内的活性不高。目前，没有证据证明常喝豆浆的女性容易患乳腺癌。相反，日本的一个研究表明，更年期女性吃豆制品，能明显降低罹患乳腺癌的概率（30%）。因此，对于豆制品，女性还是可以放心地适量食用的。
不过，生活中确实有一些食品含雌激素，并且容易导致乳腺癌。其中一种是一些高端补品。我觉得高端补品有两个特点，一是贵，二是见效非常快。在这里，我要提醒大家，如果你吃一种补品，觉得见效特别快，吃完以后精力充沛，立刻红光满面，一定要小心，里面往往含有激素。在大自然中，只有激素能产生如此快的效果。
我认识一位女性，她的家庭条件很好。快到更年期时，她就开始吃各种各样的高端补品，吃完以后，效果确实很好，显得很年轻，状态也不错，她特别享受别人对她的赞美。两个月以后，就查出了乳腺癌。为什么？很有可能她吃的高端补品含有雌激素。
书里提到一个例子。曾经有一个风靡各地的高端补品，叫作蜂王浆。现在的年轻朋友可能不知道，但在我小时候，它是很流行的。
重庆的一家肿瘤医院收治过一名乳腺癌患者，这位患者的年龄只有7岁，而且还是男孩。当时，诊治的医生也很奇怪，为什么一个7岁的男孩会患上乳腺癌。后来，听他父亲讲，这孩子自出生以来身体一直比较弱，他们就经常给他吃蜂王浆。吃过蜂王浆的人会发现，蜂王浆和蜂蜜口感不一样。它不是甜的，而是酸的。蜂王浆里有大量脂肪酸，其中含有不少雌激素活性物质。所以，吃太多反而会给身体带来不好的影响。
此外，还要注意人参。人参的主要成分叫作人参皂苷，它本身没有雌激素活性物质。但是，有的人参表面有一些真菌，如果没有清理干净，就会产生一种霉菌毒素，它可能会增加雌激素活性。所以，吃人参前一定要洗干净。
再有，就是要注意滋阴补肾的中药，比如柴胡、杜仲。它们含有的一些化合物也可能跟雌激素有关。
总的来讲，无论高端补品还是低端补品，我们不是不能吃，而是不要长期吃。其实，对身体最有益的，我们还是推荐五谷杂粮、蔬菜、水果、肉蛋奶。生活中，真正对大家有益的，都是简单、自然的东西，不要过度迷信补品。
说了这么多含雌激素的食物，那生活中有没有哪些食物能抑制雌激素，减少乳腺癌发生的概率呢？确实有，这就是蘑菇。蘑菇中有一种物质，是芳香化酶的抑制剂，能抑制雌激素活性。这种物质还有一个特点，就是既耐热，又溶于水。因此，对女性来说，经常吃蘑菇或喝蘑菇汤也是不错的。当然，我们说的是适度喝，比如1周1次，或者1个月2次～3次。
04避孕药会不会增加乳腺癌的患病风险
对女性来说，除了要注意一些食物，还有一样东西也要小心，这就是避孕药。在我国，目前仍然有很多女性会使用长期避孕药。避孕药会不会导致乳腺癌呢？接下来，我建议大家仔细听，因为充满了反转。
首先，要知道市场上的避孕药之所以能起作用，依靠的就是激素，主要是雌激素和孕激素。从理论上讲，长期吃避孕药容易导致乳腺癌。那实验结果是什么样的呢？我们通过欧美国家的研究来考证一下。欧美国家使用避孕药的时间要比我们长，我们来看看它们的研究。
通过对比长期使用避孕药和不使用避孕药的女性的研究发现，长期使用避孕药的女性，发生乳腺癌和宫颈癌的风险有一定程度的增加。这也是为什么世界卫生组织把避孕药列为1类致癌物。这个实验做的是老一代避孕药。
第一个反转来了。新一代避孕药的激素含量比老一代低很多。新一代避孕药的研究结果是什么？2017年，发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现，长期服用新一代避孕药的女性，乳腺癌发生的风险比不使用的女性高20%。
那避孕药是不是真的会导致乳腺癌呢？然后是第二个反转。研究者在文章末尾指出，虽然避孕药会增加乳腺癌风险，但中招的概率不高。假如有1万名女性连续使用避孕药1年，其中大概有1人中招，就是比例很低，大概是万分之一的概率。此时，有人长出一口气。
但是，使用避孕药是不是很安全呢？接下来是第三个反转。如果一个人有乳腺癌家族史，或者携带BRCA1/2基因突变，避孕药会强化风险。所以，有家族史或者高危人群要小心。
最后是第四个反转，就是长期服用避孕药的人，虽然患乳腺癌的概率可能增加，但可能降低患子宫内膜癌、卵巢癌和结直肠癌的风险。其原因尚不明确，目前研究者认为，主要跟以下机制有关。
激素能抑制子宫内膜细胞的生长，从而降低子宫内膜癌的发生率。避孕药能抑制排卵，导致天然雌激素减少，从而降低卵巢癌的发生率。另外，它还能降低胆酸浓度，从而降低结直肠癌的发生率。
听完这四个反转，有人糊涂了——吃避孕药到底行不行，最后的结论是什么？总的来说：“对于大多数女性，尤其是年轻女性，它的整体好处大于风险，依然是一个值得考虑的选择。”也就是说，对年轻女性而言，如果有必要使用，整体上好处大于坏处。但是，我们必须强调，我们这里说的是长期服用的避孕药，并不是紧急避孕药。紧急避孕药的成分（作用机制）更复杂，会给人带来一些风险，请大家谨慎对待。
三、乳腺癌筛查手段
接下来，我们要讲乳腺癌怎么筛查。我觉得，这对普通人来说尤其重要。所有的癌症，包括乳腺癌，它想从一个细胞发展成癌症，是一个非常困难、概率很低的事。癌细胞要经历三个阶段才能变成肿瘤，也就是从最开始的免疫抑制到免疫平衡，再到免疫逃逸。它在人体中成长的过程需要多久呢？一般需要10年～20年。一个人如果能在早期发现乳腺癌并进行治疗，治愈效果接近100%；如果在晚期发现，治疗效果就会差很多。所以，对每一位女性来说，提前筛查尤为重要，预防的收益绝对大于治疗。对高危人群来说，筛查价值更高。
不单是乳腺癌，其他癌症也一样。我有一个同事，他的父亲和叔叔都有胃癌。正常情况下，人在40岁以后才推荐做胃肠镜筛查。由于他是医生，具备一定的医学知识，所以30岁就开始做胃肠镜筛查，后来果然发现了息肉，于是就切掉了。现在，他的健康状况非常好。
每个人都应该具备一定的筛查预防知识。那怎么筛查？
首先，我们要知道检查不是越贵越好，比如PET-CT（正电子发射计算机断层显像）。我经常会收到一些咨询，问：“金医生，我父亲去体检，体检机构让他做PET-CT，你觉得有没有必要？”我就回复：“你父亲发现癌症了吗？”他说：“没有，就是正常体检。”我说：“那就没有必要做。”
PET-CT不建议作为一般人早期癌症筛查的手段，原因有几个。第一，贵。做一次PET-CT，便宜的几千块，贵的上万块。第二，辐射量大。它要比普通CT（计算机断层扫描）辐射量高好几倍，有相关数据表明，一个人做一次PET-CT，相当于在自然状态下接受8年的太阳照射。第三，它的成像分辨率相对比较低。因为它是一个全身的成像，有时也会造成假阳性。PET-CT真正的价值在于，一个人发现癌症后，检查全身有没有转移，或者在癌症治疗的随访过程中使用。
其次，我们要了解乳腺癌早期筛查的几种方式，主要有四种。
第一种方式，乳腺钼靶摄影。钼靶是通过X射线进行检查，也就是运用两个铅板把乳腺夹在一起，然后通过X光清晰地看到乳腺结构有没有肿块、钙化等。
对怀疑有肿瘤的高危人群来说，可以结合第二种方式，就是核磁共振检查。它能让我们更清晰地看到乳腺结构，而且是无创的，相对很安全。
但是，由于大部分中国女性是致密度比较高的乳腺，所以有时钼靶成像看得不是特别清楚。这时要结合第三种方式，就是B超。
总的来说，对大部分中国女性来说，钼靶加B超是主要的早期乳腺癌的筛查方式。
第四种方式，是作者在书中提到的，就是2011年后出现一种新技术，叫作数字化乳房断层合成技术。这个技术能大大提高检查的准确率，大家可以根据自己的情况选择。
那什么时候开始筛查乳腺癌呢？我们可以参考中国抗癌协会制定的乳腺癌诊治指南与规范。它把人群分为两类。
第一类，非高危人群，就是没有明显家族史，没有携带基因突变的人群。建议是这样的：20岁～39岁，不推荐对非高危人群进行乳腺癌筛查；40岁～49岁，每年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超联合检查；50岁～69岁，每1年～2年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超联合检查；70岁以上，每2年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超联合检查。
第二类，高危人群。针对这类人群，筛查时间要提早。20岁～40岁，每年推荐1次，筛查手段除了一般人常用的临床体检、彩超和乳腺X线之外，还可以用核磁共振检查。
温馨提示：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》为动态更新，请大家对照最新指南指导筛查。
在这里，我们可以看到，对非高危人群的指南是，年龄越大，筛查次数越少。其原因是，老年人即使患乳腺癌，做手术的风险也会增加，而且老年人的新陈代谢比较缓慢，癌细胞进展也不那么快。如果治疗过度，患者反而容易死于其他疾病。所以，权衡利弊，老年人通常不推荐做癌症筛查。当然，患者还是要根据具体的情况听专业医生的建议。
四、乳腺癌的诊断与分类
下面，我们要讲一讲很多女性重视的一个问题，就是乳腺结节和乳腺癌的诊断与分类。
01.乳腺结节与肿瘤的区别
我先跟大家普及一个概念，就是乳腺结节和乳腺癌的区别。乳腺结节不一定是肿瘤，但是肿瘤摸起来都像小结节，它可以归属于结节的范畴。
当我们洗澡时摸到身体上有一个结节，怎么通过触摸大概判断是良性还是恶性呢？大家要注意一个非常重要的特征，就是通常良性结节摸起来，表面很光滑、形状很规则，一般是圆形或椭圆形，而且活动度很好，手指一挤压会到处移动。这些特征往往提示结节是良性的。
一般来说，乳腺上最常见的良性结节，是一种良性肿瘤，叫作良性纤维腺瘤。这种肿瘤好发于30岁以下的年轻女性。它摸起来很光滑、活动度好。当然，患者还是要去医院做B超进行确诊。如果诊断为良性肿瘤，不用恐慌，可以根据医生的建议选择观察或者手术。通常，它癌变概率不大。
不过，这里要特别提醒一下，现在有很多机构推出乳腺精油按摩，说能消除结节。对此，大家一定要慎重。很多精油含有雌激素，雌激素通过皮肤渗入腺体后，非但不会消除结节，反而容易刺激结节长大。
02.乳腺癌的特征
那乳腺癌有什么特征呢？它的触诊刚好和良性结节相反。通常，恶性结节摸起来，表面硬如岩石，而且不光滑，疙里疙瘩的。另外，由于它呈浸润性生长，与其他组织粘连，一般推不动。如果具备这些特征，就更要去医院检查。
有时患者皮肤上也会出现改变。典型乳腺癌患者的皮肤呈橘皮样改变，即皮肤表面像橘子皮一样坑坑洼洼。因为皮肤下的韧带受到肿瘤的牵拉，从而导致皮肤凹凸不平。
有的患者皮肤表面会出现湿疹。本身有一种乳腺癌，就叫作湿疹样乳腺癌。我给这类病人换过药，其皮肤表面有一定的溃烂。
此外，还有一个特征，就是乳头有溢液。如果女性不在哺乳期，但乳头会出现脓性或血性溢液，也要及时去医院检查。
03.病理诊断：判断乳腺癌的严重性
有人好奇，都是乳腺癌，为什么有的人治疗效果好，有的人治疗效果差，有的人需要化疗，有的人则不用？接下来，我要挑战一下自己，跟大家讲一讲有关乳腺癌的一些核心知识，这就是病理诊断。这一部分内容非常专业，我会尽可能简单清晰地为大家讲述乳腺癌的病理。大家掌握了这些知识之后，你会发现自己一点也不外行了。
先来了解一下什么是病理诊断。病理诊断就是医生把肿瘤切下来，将它的一部分组织进行切片染色，然后放在显微镜下观察细胞形态，从而给出一个诊断。病理诊断是所有诊断中的金标准。它是对一个疾病的最终审判，病理医生都是“审判官”。
在手术时，我们外科医生会把肿瘤切下来立刻送到病理科，然后我们就在手术台上等着。如果病理医生判定结果是良性的，我们就开始缝合手术组织；如果判定是恶性的，我们就会扩大切除。可见，病理诊断很重要。
下面我们来介绍一下病理分型（判断疾病的进展和性质）。乳腺癌的病理分型主要分为三种，包括非浸润性、早期浸润性和浸润性。
什么意思？举个例子大家就明白了。我们可以把乳腺癌想象成一棵小树，如果在早期，这棵树还很小，长在盆里，它所有的组成部分全在盆里，就是非浸润性。这时，通过手术连树带盆全给端走就可以了。这就像原位癌，它的手术效果好，就是因为连盆带树都给端走了，其他地方好好的。但是，如果这棵树长的时间有点长，它的根已经突破了盆，长到了对面的墙上，就是早期浸润性。如果长的时间再长一些，它的根突破了墙，都长到墙外的地上了，就是浸润性。大家明白了没有，对病理分型，我们主要了解的是，肿瘤和局部组织生长的关系是什么样的？
然后，我们来了解分子分型。它是通过基因和蛋白水平的检测对肿瘤进行分类的。如果说病理分型是通过了解树和周围结构的关系，那分子分型就是要弄清它是什么树，比如是杨树、柳树，还是槐树。不同的树的生长方式和速度是不一样的。
大家要记住三种分子分型，包括ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）和HER2（人表皮生长因子受体2）。通常，这三个分型有三种排列组合。
第一种，ER和PR阳性，HER2阴性，这种肿瘤叫作激素受体阳性乳腺癌，因为它的激素受体是呈阳性的。这种肿瘤非常依赖激素生长，是最常见的乳腺癌类型，也是治疗效果最好的类型。只要用药物把雌激素的水平抑制住，就能在一定程度上遏制肿瘤的生长。
第二种，ER和PR阴性，HER2阳性，这种肿瘤叫作HER2阳性乳腺癌。它占乳腺癌整体发病率的第二位，恶性度比第一种高。
第三种，ER、PR和HER2都是阴性，这种肿瘤叫作三阴性乳腺癌。它是恶性度最高的乳腺癌，而且治疗效果最差，通常发病年龄很低。它占乳腺癌整体发病率的10%～15%，发生率不是那么高。如何攻克三阴性乳腺癌，是现在乳腺癌治疗的一个难题。目前，它的治疗手段相对有限。
介绍完分子分型，弄清肿瘤是什么类型之后，我们还要了解第三个病理知识，叫作TNM分期。它是研究癌症有没有转移的，就是研究这棵树有没有向远处播散花粉。如果这棵树没有发生转移，它还没进入繁殖期，没有播散花粉，那局部的治疗效果就比较好；如果已经开始播散花粉，开始转移了，那后续的其他治疗就得跟上。
TNM分期中的每个字母都代表一个意思。其中T（Tumor）代表肿瘤大小，N（Node）代表淋巴结是否转移和转移数目。也就是说，医生切除肿瘤之后，会随机再切一些淋巴结，比如10个淋巴结，接着病理科医生会把它放在显微镜下观察，比如观察到2个淋巴结发生了癌细胞转移。M（Metastasis）则代表是否转移其他器官。所以，TNM分期主要是用来评判肿瘤有没有发生远端转移的。
上面讲的是病理分型、分子分型和TNM分期，它们是诊断癌症病理的三种主要方式。
五、乳腺癌的治疗方式
说完乳腺癌的诊断和分类，下面我们要根据病理分型谈一谈乳腺癌的治疗方式。
01.六种主要的治疗方式
目前，其主流的治疗方式有六种，包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗和免疫治疗。
先说手术。目前，手术仍然是治疗乳腺癌最主要的方法，没有之一。因为只有手术能移除大部分肿瘤细胞。不过，现代医学发展至今，手术切除范围也产生了很大的变化。记得我刚上学那会儿，标准的乳腺癌根治术，切除范围非常大。如果是浸润性癌，要把女性的乳腺切掉，或者胸大肌切掉，甚至要切掉肋骨，清扫腋窝淋巴结。因此，手术之后，病人很痛苦，有时患侧的胳膊都举不起来。但是，经过一代又一代外科医生的努力，现在手术已经变得很微创，比如通过孔镜打几个孔就可以进行手术。这对患者的身心带来了保护。
第二，放疗。它的原理是，通过射线对手术没法切到的部位进行照射，用射线杀死癌细胞。
第三个很重要的治疗方式，就是化疗。顾名思义，化疗就是用化学药物杀灭癌细胞，特别是已经发生转移的癌细胞。也就是说，手术够不到的癌细胞，就需要对其进行化疗。化疗主要杀灭的，是那些快速生长和增殖的细胞。但是，问题在于，人体中除了癌细胞，其他部位也有一些生长快速的细胞，比如毛囊细胞、骨髓造血细胞、生殖细胞。这也是为什么很多化疗病人会出现脱发、白细胞降低。也就是说，化疗会对身体带来很大的影响。因此，它最大的问题，不是效果不好，而是副作用大。有的患者真的扛不了化疗的打击，特别是当化疗药物给的劲比较大的时候。前不久，我看到一位患癌病人，化疗三个疗程后，走路像踩高跷一样。因为他的周围神经受到了化疗药物的损害。
名词解释：周围神经，指脑和脊髓以外的所有神经。
化疗会给人带来极大的痛苦，那怎么办？人们就想，有没有一种药只针对癌细胞，而不损害其他细胞呢？
真的有，这就是我接下来要介绍的第四种治疗方式，靶向治疗。靶向治疗就跟打靶一样，是针对性地打击癌细胞。它属于精准医疗的范畴。
怎么对癌细胞进行精准打击呢？首先，我们要了解癌细胞和正常细胞的区别。举个例子，HER2阳性乳腺癌的癌细胞表面有很多HER2受体。什么是受体？你可以想象，受体就是细胞膜表面的钥匙孔，它需要钥匙插进来，才能启动细胞的生命活动。HER2受体只在癌细胞上有，身体的正常细胞没有，这就是癌细胞和正常细胞的一个明显区别。于是，聪明的科学家就发明了一种药，它就像橡皮泥，把HER2受体的钥匙孔糊住，这样钥匙就插不进去，癌细胞也就没办法增殖，由此达到抑制癌细胞的作用。这就是典型的靶向治疗。
第五种治疗方式，内分泌治疗。我们前面说，激素受体阳性乳腺癌的增殖需要雌激素，那只要抑制患者体内的雌激素水平，癌细胞的生长就会受到控制，比如使用芳香化酶抑制剂。
此外，还可以结合靶向治疗。研究者发现，激素受体阳性乳腺癌的细胞中有两个蛋白对治疗有重要作用。其中一个叫CDK4，另一个叫CDK6。这两个蛋白像细胞的发动机，而雌激素是油。针对这两个因素，治疗方式就可以双管齐下。一方面，用内分泌治疗把油抑制住，另一方面，用靶向治疗让发动机熄火。能双管齐下，也是激素受体阳性乳腺癌治疗效果比较好的原因。癌细胞也像大自然中的生命一样，弱点越多，越容易攻击。
不过，治疗难点是前面提到的三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌发生年龄比较低，恶性度高。通常，患者从发病到死亡经历的时间也比较短。之前，新闻里提到一位年轻女歌手，她在如花似玉的年龄发病，之后很快就去世了。作者说，从病情的种种表现来看，她很可能是患上了三阴性乳腺癌。
那有没有什么好的方法治疗三阴性乳腺癌呢？还好，研究人员发明了一种新药，叫作PARP抑制剂。PARP和BRCA一样，都是修复DNA突变基因的。可以说，这两个基因就是人体细胞的左右护法。
有人问：既然PARP是一个好基因，那为什么要抑制它？抑制了不就更容易导致乳腺癌了吗？打个比方，如果一个正常细胞是一辆自行车，它有两个车轮。其中一个车轮是BRCA，另一个车轮是PARP。当这两个车轮同时存在时，自行车就是正常的。但是，如果用PARP抑制剂，把一个车轮卸掉，自行车就变成了独轮车。不过，这个独轮车虽然走得慢，但它依旧能走，也还是比较健康的细胞。然而，癌细胞不是这样。癌细胞本来就发生了BRCA突变，所以在治疗之前，它已经是辆独轮车了。这时，我们再用药物把PARP这个车轮也卸掉，那相当于癌细胞的两个车轮都没有了。于是，它的增长就被限制住了。这就是PARP抑制剂控制肿瘤生长的原理。
当然，这对三阴性乳腺癌的治疗还远远不够。接下来，我们要讲一种更新的、更强大的治疗方式，就是免疫治疗。如果说手术、放疗、化疗、内分泌和靶向治疗，都是针对癌细胞的治疗，那免疫治疗则是通过人体免疫力进行治疗。任何一种癌细胞会发展成癌症，都要达到免疫逃逸，就是逃脱了免疫细胞的监管。这些癌细胞很聪明，当我们的免疫细胞到它面前时，它会给免疫细胞“踩刹车”，发出一个信号——我这儿没事，你走吧。于是，免疫细胞觉得没事，就走了。接着，癌细胞就悄悄地开始增殖。
研究人员发现，免疫细胞中的一个“刹车”叫PD-1，它也是一种蛋白质。他们想，如果发明一种药，把“刹车”控制住，是否就能起作用了呢？所以，有一种药物出现了。它叫作PD-1抑制剂。当免疫细胞来到癌细胞面前时，癌细胞想“踩刹车”，但“刹车”失灵了，从而被免疫细胞杀灭。
大家知道美国有一位前总统，叫作卡特。90岁左右时，他被诊断为黑色素瘤。这是一种皮肤肿瘤，恶性度很高，通常发现时已经发生了转移。当卡特发现黑色素瘤时，已经出现了脑转移，基本上没有手术的可能。
于是，他使用PD-1抑制剂进行免疫治疗。结果出乎意料地好，他的肿瘤不仅消失了，而且还能上台演讲。可见，免疫治疗拥有攻克癌症的新前景。
这里提醒一下，上面介绍的这些治疗方式，都是想通过最简单的表述让大家理解。事实上，真实的治疗情况要复杂得多。因此，对疾病的诊断和治疗，大家一定要找专科医生制定适合的治疗方案。
02.甄别替代疗法是否靠谱
介绍完主流的治疗方式，下面我们来讲乳腺癌的替代疗法是否有用。
替代疗法，比如中医里的针灸，或者其他偏方。那它们行不行？毕竟癌症是一个重大疾病，有时大家愿意尝试各种方法。
明确的答复是，替代疗法可以用，但有前提，那就是它绝对不能代替主流疗法。之前有一位影星诊断出乳腺癌，后来她放弃了主流疗法遁入空门，不久后就离世了。当然，这是个人选择，咱们不评判。不过，我听肿瘤医院的同事说，她患的乳腺癌类型，如果规范地治疗，效果还是不错的，只是后来的结局有点可惜。
为什么替代疗法不能代替主流疗法？它最大的问题是经不起检验。替代疗法可能在个别人或群体中有效，但如果换成大规模的人群实验，就会露出一些马脚。也就是说，它不适合所有人。要知道一个真正有效的抗癌方法，是不可能长期作为非主流存在的。这个事实，我希望大家都能知道。
我治疗过一位东北老中医。这位老先生在当地特别有名，被称为“神医”，慕名找他看病的人很多。有一天，他自己突然病了，得了脑出血。大家知道他的第一选择是什么吗？立刻来北京住院，当时我是他的主治大夫。老先生科学意识很好，治疗得很及时，所以恢复得不错，居然没特别严重的神经功能障碍。我想告诉大家，目前，主流的治疗方式仍然是治疗疾病的首选，而替代疗法只是一种替代。
此外，这里还要跟大家说一下偏方。很多人患癌后喜欢找偏方．大家对偏方更要谨慎。因为偏方等于没有验证。偏方有这么几个特点。
第一，偏方只传递成功案例，大部分失败的案例没说。书中提到一个例子。有一位90后女演员被诊断为淋巴瘤，她相信了一个偏方，后来不幸离世。她不是死于淋巴瘤，而是死于皮肤感染。
第二，传播偏方的人，大多数不了解真相。作者有一个朋友是早期乳腺癌患者，通过手术、放疗、内分泌治疗，效果很好。后来，她在别人的推荐下到某诊所买了一堆抗癌、防复发的中草药。对她来说，吃不吃这些药都不重要。买回来以后，她也没怎么吃。没想到，1年后，她发现自己恢复得红光满面的照片，出现在那个诊所的宣传海报上。就这样，她在完全不知情的情况下，成了一名“果断拒绝害人西医，使用自然疗法痊愈”的晚期癌症患者。这是虚假宣传。
第三，推荐偏方的人很靠谱，但疗法一点也不靠谱。有一个早期肺癌患者，本来治疗效果是不错的，但有人说吃红薯叶子能好，它能清肺。于是，他在家吃了半年红薯叶子，硬生生地把早期肺癌延误成中晚期。所以，大家要以极度谨慎的态度去对待偏方。
说了这么多不可靠的替代疗法，那有没有可靠的呢？
作者说，可靠的替代疗法是改善饮食和增加锻炼。这是最安全，也是最有效的。
此外，正规的中医也可以选择。在一些学术论坛上，我看到很多西医同事也在学习中医。但是大家要注意两点。
一是，小心中草药的副作用。好多人吃中草药，一吃吃一大堆，一吃吃好几年，可能会造成慢性副作用，特别是影响肝肾功能。
二是，不能影响现有的治疗方案。比如，我们在吃西药时，肝肾负担本身就大，如果再吃一堆中药或保健品，有可能造成肾衰。所以，替换疗法不能影响原有的治疗方案，是我们要保证的一个基本点。
说完替代疗法，还有一个非常重要的知识点，我想告诉大家。这一部分内容也非常打动我，看的时候都有些泪目了。这就是舒缓治疗。
舒缓治疗是一个医学分支，起始于20世纪60年代。它指的是，当一位患者的疾病结局不能改变时，我们寻求的是，不以治好病为目的，而以减轻病人的痛苦和提高生活质量为目的。
舒缓治疗和安乐死不一样。安乐死是用药物加速患者的死亡，而舒缓治疗是既不加速，也不减缓，它只是在患者走向生命终点的过程中，起到减轻痛苦的作用。
书中提到一个作者在美国时亲眼所见的例子。一位99岁的老太太常年心衰，得三天两头到医院检查。医生估计，她的寿命不会超过6个月，心脏确实到极限了。于是，他们就放弃了去医院的检查（免去抽血、输液等事项的折腾），回到家开始舒缓治疗。
怎么做的呢？老太太的家人把家庭氛围布置得很好，比如换上老太太喜欢的床单，让她穿上好看的睡衣，甚至给她准备了毛绒小熊，然后家人都陪在她身边。作者说：“那幅平和安详的画面，与医院里身上插满了各种管子、体无完肤地去世的痛苦场景有天壤之别。”
在亚洲，首先进行舒缓治疗的是日本。这种治疗纳入他们的医保之后，99%的日本人选择通过舒缓治疗步入死亡。我觉得舒缓治疗是一个极大尊重生命过程的疗法。生老病死是一个人生命的自然过程。现在大多数人特别注重生，一看到生孩子就欢欣鼓舞，医院妇产科门口，永远有人给你发小册子，说哪儿有月嫂。但是，很少有人真正关注死亡。舒缓治疗是尊重生命过程的疗法，它告诉我们一个深刻的道理，就是生命可以走得很有尊严。
六、关于康复
讲完了预防、筛查、治疗等内容之后，我们要讲本书的最后一部分，关于乳腺癌的康复。
第一，随访很重要。患者在治疗之后，每年至少去医院检查1次～4次。其目的是看身体的各种指标，以及密切监视是否出现了转移。通常，乳腺癌最容易转移到四个器官，分别是肺、肝、骨和脑，所以治疗后的患者需要定期随访，做相应的检查很重要。
第二，了解降低乳腺癌复发的方法。一是，不吸烟。患者不仅要自己不吸烟，还要远离二手烟，甚至三手烟。三手烟就是人在屋里抽完烟之后，窗帘、被罩都附上了烟味，然后持续散发烟味。二是，控制体重。三是，吃健康的食物。四是，少喝酒。五是，定期锻炼。大家发现了没有，这些方法在我们之前解读的书中都讲过？建议大家可以找来听一听。
对乳腺癌患者来说，如何吃非常重要。不过，很多乳腺癌患者的饮食有两个极端，一是，觉得发物不能吃，比如吃海鲜容易导致肿瘤复发；二是，营养不能太充足，想饿死癌细胞，认为癌细胞是因为人营养过度才长起来的。其实，这两个观念都不正确。
癌细胞是什么？它是细胞进化中出现的优胜品种，其生命力远远强于人的健康细胞。它就像监狱中的恶霸，如果只投放有限的粮食，恶霸就会先抢走，饿死的可能都是好人。所以，欧美专业营养协会在《肿瘤患者营养支持治疗指南》中明确指出，目前没有任何证据表明，充足的营养摄入会促进肿瘤的生长。所以，饿死癌细胞的观念是不存在的。
相反，患者更应该补充营养。大家发现了没有，很多晚期癌症患者都非常消瘦？这在医学上是一种病，叫作恶液质。有的人饿到只剩皮包骨。为什么？首先，癌症本身是一个高消耗、高代谢的疾病，人体大多数的营养都被它抢去了。其次，患者经过化疗和其他治疗之后，消化能力减弱，吸收能力下降。所以，补充足够的营养是抗癌很重要的一个方面。
那我们应该怎么吃？书里针对乳腺癌患者提出了几点饮食建议。
第一，营养均衡，不要走极端。也就是说，什么都要吃，但每样都不要吃太多。只要能吃得下的都吃，营养均衡很重要。
第二，忌口不要太严，食谱不要太窄。要相信，世界上没有单一的抗癌食物，只通过吃一种食物抗癌是不可能的。
第三，遵循三多一少。哪三多？一是，多吃含优质蛋白的食物。我们之前讲过优质蛋白，比如鱼肉蛋奶。二是，主食多吃粗粮，比如糙米、全麦馒头。三是，多吃色彩丰富的蔬菜和水果。一少是，少吃油炸、烟熏、腌制的食品和深加工的肉类，比如香肠、腊肉。多吃新鲜的食物是好的。
第四，推荐少食多餐。病人和正常人不一样，他的消化能力弱，一次吃太多负担不了，所以可以少食多餐，比如每天进餐5次～6次。
第五，注意食品安全。患者往往接触过化疗，体内的免疫细胞水平比较低，所以比健康的人更容易感染疾病。因此，食品卫生很重要，比如蔬菜、水果要洗干净，有些食物要高温消毒，避免感染。
第六，谨慎对待保健品。尽可能地从食物中摄取人体所需的营养，才是最安全有效的。特别多人问我：“金医生，我能不能吃保健品，比如一些维生素片？”作者说，有研究发现，大量补充抗氧化剂，反而可能增加癌症的转移。我觉得，人最大的问题在于自作聪明，总喜欢打破自然配比。其实，从自然的食物中摄取营养是最安全的。
此外，书中还提到，一些维生素、植物提取物和药物有可能会产生作用。具体什么作用，你可能也说不清楚，有时医生都说不清楚。
再有就是要监测体重，体重过低和过高都不好。如果体重的波动超过平常的5%，要小心，它可能提示病情的反复。
最后，我们讲一下乳腺癌患者的心理健康。通常，一个人被诊断为癌症时，他不相信这种病会发生在自己身上，所以情绪会出现很大的波动，反应剧烈。这时，如果调整不好，人就可能会抑郁。此外，他会担心给家人造成负担，会担心自己的形象、人际关系，甚至还会产生幸存罪恶。什么是幸存罪恶？就是看到病友都没了，他觉得自己为什么还活着的心理。所以，关注心理健康和关注身体健康一样，都是非常重要的。
我们怎么关注心理健康呢？我要转述一位同事给患者的建议。第一，大家的心理负担不要过重，乳腺癌的恶性程度没有大家想象的那么高，不要过度恐慌。第二，如果不幸被诊断为乳腺癌，那在生活中要找到康复同行人。要知道抗癌这条路不是患者一个人在战斗，而是一群人在战斗，包括配偶、子女、父母、朋友、医务人员、心理治疗师，以及一些公益组织和病友。总之，在康复的路上，找到康复同行人很重要。
找到康复同行人之后怎么办？第一，学会倾诉。倾诉不见得能解决问题，但能平复人的焦虑情绪。当人的焦虑情绪平复时，心情就没那么抑郁了，这对康复有利。第二，早起散步。我们之前讲过，早起散步是精神健康最好的晨练。早上起来，人能吸取太阳带来的能量，能通过太阳重置生物钟，提高血清素水平，让生活充满希望。第三，寻找心理医生的支持，必要时，也需用一些舒缓心理的药物。
在解读的最后，我想跟大家说，乳腺癌是一个让很多人感到恐惧的疾病，但恐惧往往来源于看不见和未知。我们讲这本书的目的，就是希望能让乳腺癌问题的真真假假和细枝末节呈现在大家面前。大家看到了真相，恐惧就消除了一大半。其实，这个世界就是这样，有些事我们能掌控，有些事我们无法控制，我们能做的就是“因上努力，果上随缘”，了解“基因负责上膛，环境扣动扳机”，通过本书了解乳腺癌，拥有信心，不再惧怕乳腺癌。
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